Ponad 50 % guzów wewnątrzczaszkowych stanowią przerzuty nowotworowe guzów litych. Występują u 10-30% pacjentów z rozpoznaniem choroby nowotworowej. Rak płuca, czerniak, rak piersi, rak jelita grubego oraz rak nerki to najczęstsze nowotwory, w przebiegu których pojawiają się przerzuty odległe w mózgu. Najczęściej są to zmiany mnogie (u 80% chorych), zlokalizowane nadnamiotowo w półkulach mózgu.
U 2/3 chorych pojawiają się zaburzenia neurologiczne w postaci bólów i zawrotów głowy, napadu padaczki, niedowładów, zaburzeń pamięci i zmian zachowania. Objawy mogą narastać powoli, ale mogą również pojawić się nagle, zwłaszcza jeśli wynikają z krwawienia, które jest charakterystyczne dla raka nerki, czerniaka i raka tarczycy.
W diagnostyce obrazowej podstawowe znacznie odgrywa tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, które pozwalają ocenić rozległość procesu chorobowego i podjąć decyzję o optymalnej metodzie leczenia. Ogniska przerzutowe najczęściej mają okrągły lub owalny kształt , są wyraźnie ograniczone od otaczającej zdrowej tkanki, z widocznym obrzękiem wokół.
W leczeniu zmian przerzutowych do mózgu stosowane są metody chirurgiczne, radioterapia, leczenie systemowe i skojarzenie tych metod.
Radioterapia stereotaktycznaW przypadku pacjentów w stanie stabilnym, z przerzutami o średnicy <3cm lub zmianami mnogimi wskazane jest zastosowanie radioterapii. Obecnie z uwagi na postęp w leczeniu systemowym i dłuższe przeżycia pacjentów onkologicznych, bardzo istotne stało się poszukiwanie metod leczenia, które pozwalają ograniczyć skutki uboczne napromieniania tkanki nerwowej. Z tego względu coraz częściej stosowana jest radioterapia stereotaktyczna (ograniczone napromienianie zmian przerzutowych), zamiast napromieniania całego mózgowia (WBRT). Radioterapia stereotaktyczna ograniczona do ognisk przerzutowych pozwala na oszczędzenie zdrowej tkanki mózgowej w porównaniu do WBRT, z zachowaniem kontroli miejscowej wynoszącej 98% oraz podobną medianą przeżyć całkowitych po leczeniu.
Z uwagi na wysokie ryzyko wznowy miejscowej radioterapia stosowana jest również jako leczenie uzupełniające po zabiegu operacyjnym. Dotychczas stosowana technika WBRT zostaję zastępowana przez radiochirurgię lub radioterapię stereotaktyczną frakcjonowaną na okolicę loży pooperacyjnej z niewielkim marginesem. W badaniach wielośrodkowych nie wykazano różnic w przeżyciach pacjentów po porównaniu obu metod leczeniu, natomiast odnotowano zdecydowane pogorszenie funkcji poznawczych po zastosowaniu WBRT jako leczenia uzupełniającego po operacji w porównaniu do napromieniania obszaru loży pooperacyjnej.
Oponiaki są jednymi z najczęstszych zmian nowotworowych ośrodkowego układu nerwowego i mogą lokalizować się zarówno w wewnątrzczaszkowo jak i w kanale kręgowym. W 85% są to guzy o niskim stopniu złośliwości (G1) o powolnym i nienaciekającym wzroście, które w wielu przypadkach można kontrolować w badaniach obrazowych i nie wymagają interwencji neurochirurgicznej lub radioterapii. W przypadkach objawowych oponiaków uciskających struktury mózgowia lub o naciekającym wzroście wskazane jest leczenie neurochirurgiczne, które czasem wymaga uzupełniającej radioterapii.
Dla małych oponiaków o skąpoobjawowym lub bezobjawowym przebiegu oraz w przypadkach, gdy interwencja neurochirurgiczna jest obarczona wysokim ryzykiem trwałych powikłań neurologicznych radioterapia stereotaktyczna CyberKnife stanowi nieinwazyjną, bezbolesną i skuteczną opcję leczenia. W trakcie od 1 do 5 sesji radioterapii podawana jest dawka, która zahamowuje wzrost guza i pozwala uniknąć dalszych powikłań oraz ewentualnego leczenia neurochirurgicznego.
Nerwiaki nerwu słuchowego stanowią 95% przypadków guzów wykrywanych w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego. Te łagodne nowotwory mają tendencję do powolnego wieloletniego wzrostu i nie dają ognisk przerzutowych, natomiast z uwagi na swoją lokalizację mogą powodować szereg dokuczliwych i poważnych objawów oraz stanowią wyzwanie dla klasycznego leczenia neurochirurgicznego.
Do typowych objawów guzów kąta mostowo-móżdżkowego i nerwiaków nerwu słuchowego należą:
Klasyczne leczenie neurochirurgiczne guzów kąta mostowo-móżdżkowego obarczone jest wysokim ryzykiem nieodwracalnych uszkodzeń nerwów odpowiadających za słuch oraz ruchomość mięśni twarzy.
Bezpiecznym, bezinwazyjnym i coraz powszechniej stosowanym leczeniem jest radioterapia stereotaktyczna CyberKnife. Precyzyjne napromienianie guza pozwala w ponad 95% przypadków zahamować wzrost guza, zminimalizować ryzyko nasilenia lub wystąpienia niepokojących objawów i nieodwracalnych ubytków neurologicznych oraz uniknąć leczenia chirurgicznego. Leczenie przeważnie ogranicza się do pojedynczej frakcji radioterapii i może być z powodzeniem przeprowadzone w trybie ambulatoryjnym bez konieczności hospitalizacji.
Gruczolaki przysadki mózgowej są łagodnymi nowotworami o zróżnicowanym przebiegu. Nieaktywne hormonalnie gruczolaki przysadki o powolnym wzroście mogą być obserwowane w kontrolnych rezonansach magnetycznych, a leczenie odroczone do czasu progresji, natomiast w przypadkach gruczolaków hormonalnie czynnych (wydzielających prolaktynę, hormon wzrostu, ACTH lub TSH) wywołujących zaburzenia hormonalne oraz guzów dynamicznie rosnących lub powodujących objawy neurologiczne wskazane jest leczenie.
Podstawową metodą leczenia gruczolaków przysadki jest leczenie neurochirurgiczne, a w przypadku gruczolaków wydzielających prolaktynę dodatkowo leczenie farmakologiczne. Radioterapia jest stosowana w szczególnych przypadkach, gdy gruczolak:
W Wielkopolskim Centrum Onkologii dostępne są dwie techniki leczenia gruczolaków przysadki przy użyciu radioterapii:
Dobór techniki radioterapii uzależniony jest od lokalizacji gruczolaka, jego aktywności hormonalnej oraz bliskości narządów krytycznych, które chcemy chronić przed potencjalnie szkodliwym działaniem promieniowania (nerwy wzrokowe oraz ich skrzyżowanie). W przypadku gruczolaków hormonalnie nieaktywnych w ponad 90% udaje się zatrzymać ich dalszy wzrost, natomiast w przypadku guzów hormonalnie czynnych w ciągu kilku miesięcy od leczenia radioterapią obserwuje się spadek lub całkowite ustanie aktywności hormonalnej. Obie techniki radioterapii stanowią bezpieczną, nieinwazyjną i skuteczną metodę leczenia w przypadkach, gdy pierwotne leczenie jest niewystarczające.
Czerniak gałki ocznej stanowi tylko 10-20% wszystkich przypadków czerniaka, jednakże warto zaznaczyć, że jednocześnie jest najczęstszym nowotworem oka. Odpowiada za około 70% złośliwych nowotworów oka. Metoda leczenia czerniaka gałki ocznej ściśle zależy od lokalizacji guza, jego wielkości i stopnia zaawansowania. Tradycyjnie usuwano gałkę oczną, jednak obecnie jest to rzadko stosowane. Radioterapia daje szansę na miejscowe wyleczenie przy zachowaniu gałki ocznej. Radioterapia stereotaktyczna frakcjonowana CyberKnife jest skuteczną i niezawodną metodą leczenia miejscowego dla większych i średnich guzów naczyniówki, umożliwiając dostarczenie wysokich dawek promieniowania przy jednoczesnym oszczędzaniu tkanek zdrowych.
Leczenie złośliwych glejaków mózgu jest jednym z największych wyzwań i zarazem ogromnie frustrującym problemem w neuroonkologii. W przypadku zdiagnozowanych, za pomocą badań obrazowych, chorych standardem jest leczenie wielodyscyplinarne, które polega na maksymalnej, bezpiecznej resekcji zmiany, a następnie uzupełniającej radiochemioterapii. Pomimo znaczących postępów w neuroobrazowaniu, ulepszeniu technik operacyjnych, zwiększeniu precyzji radioterapii oraz odkryciu nowych cytostatyków, przekraczających barierę krew - mózg, rokowanie u pacjentów z rozpoznaniem glejaka o wysokim stopniu złośliwości nadal jest złe. Mediana przeżyć całkowitych wynosi zaledwie 14,6 miesięcy, a pięć lat od rozpoznania choroby przeżywa mniej niż 10 % chorych. U większości pacjentów wznowa lub progresja procesu nowotworowego pojawia się w krótkim czasie od zakończenia leczenia (średnio 5,5 - 13 miesięcy), a 90% nawrotów umiejscowionych jest w obszarze objętym wysoką dawką radioterapii. Mediana przeżyć pacjentów od chwili nawrotu choroby nie przekracza 12 miesięcy. Nie ma w tej chwili jednolitego standardu leczenia ratującego u takich chorych. Interwencje takie, jak reoperacja, terapia systemowa cytostatykami, czy powtórne napromienianie przynosi korzyści u wybranych chorych, ale ma założenie paliatywne. Każda z decyzji terapeutycznych musi być podjęta indywidualnie dla każdego pacjenta, po ocenie jego stanu ogólnego, rozległości wznowy procesu w mózgu (wznowa ogniskowa czy rozlana) oraz lokalizacji nowych ognisk. Zadaniem zespołu wielodyscyplinarnego klinicystów jest wybór najwłaściwszego leczenia, powodującego jak najmniej powikłań.
W przypadku obszaru wznowy ograniczonego do niewielkiej objętości mózgu właściwą formą leczenia może okazać się powtórna radioterapia. Ponowne napromieniania mózgowia przy użyciu standardowych metod teleradioterapii, wiąże się ze zbyt dużą toksycznością i ryzykiem powikłań w postaci martwicy popromiennej. Dzięki zastosowaniu metody radioterapii stereotaktycznej udaje się skupić wysoką dawkę promieniowania dokładnie w obszarze objętym procesem nowotworowym, bez generowania poważniejszych powikłań. Dotychczas opublikowane dane wskazują, że powtórne napromienianie metodą radiochirurgii na okolicę wznowy glejaka o wysokim stopniu złośliwości charakteryzuje się akceptowalną skutecznością oraz bezpieczeństwem dla chorego.
Malformacje tętniczo-żylne (AVM), to wrodzone zaburzenia naczyniowe składające się z gniazda (nidusa), doprowadzających tętnic i odprowadzających żył.
AVM mogą objawiać się bólami głowy, napadami padaczkowymi, niedowładami oraz w zależności od lokalizacji AVM, zaburzeniami mowy lub pamięci. Najgroźniejszym powikłaniem jest spontaniczny krwotok wewnątrzczaszkowy. Ryzyko krwotoku w większych badaniach szacuje się na około 1 do 2% rocznie w przypadku AVM. U osób z dużymi malformacjami, które już krwawiły, ryzyko ponownego krwotoku jest wyższe.
Po przeprowadzeniu diagnostyki angiograficznej malformacja tętniczo-żylna może być sklasyfikowana (klasyfikacja Spetzlera-Martina) ze względu na wielkość, lokalizację i hemodynamikę. Na podstawie angiografii możliwe jest zaplanowanie leczenia malformacji.
Istnieją trzy metody leczenia malformacji:
Wskazaniem z wyboru do radioterapii stereotaktycznej są malformacje o wielkości do 3cm w największym wymiarze lub o objętości do 10cm3 oraz położonych w tzw. elokwentnych strukturach mózgowia (kora ruchowa, słuchowa, wzrokowa) lub w głębokich strukturach mózgowia (ze względu na duże ryzyko powikłań chirurgicznych).
Neuralgia nerwu trójdzielnego jest nerwobólem występującym w obrębie twarzy w zakresie unerwienia nerwu trójdzielnego. Pacjenci cierpiący na neuralgię nerwu trójdzielnego zwykle odczuwają napady silnego lub bardzo silnego bólu, o charakterze kłującym, przeszywającym, przypominającym wyładowanie elektryczne w obszarze jednej lub dwóch gałęzi nerwu trójdzielnego (gałąź oczna, szczękowa i żuchwowa; przy czym najczęściej dotyczy dwóch ostatnich gałęzi). Ból jest przeważnie jednostronny, pojawia się po wystąpieniu bodźców wyzwalających np. żucia, mówienia, lekkiego dotyku, wiatru. Napady bólu są zwykle krótkie - trwają od ułamka sekundy do maksymalnie 2 minut. Może pojawić się także tzw.tic doloroux.
Przyczyną występowania neuralgii nerwu trójdzielnego są zaburzenia mielinizacji w obrębie strefy przejściowej (Transitionalzone), gdzie obwodowa osłonka mielinowa tworzona przez komórki Schawanna przechodzi w osłonkę ośrodkową tworzoną przez komórki zwane oligodendrocytami. Ma to miejsce na przebiegu nerwu trójdzielnego pomiędzy zwojem nerwu trójdzielnego (zwanym zwojem Gassera), a pniem mózgu. Patofizjologię dolegliwości bólowych tłumaczy się zaburzonym przewodzeniem i powstawaniem ektopowych impulsów w aksonach czuciowych korzenia w strefie przejściowej nerwu trójdzielnego.
Neuralgię nerwu trójdzielnego różnicuje się względem innych zespołów bólowych w obrębie głowy i szyi oraz neuropatii nerwu trójdzielnego (spowodowanej np. uszkodzeniem nerwu trójdzielnego w przebiegu urazu lub guza) biorąc pod uwagę wywiad, badanie neurologiczne i badania obrazowe. Opierając się na Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (International Classification of HeadacheDisorders, ICHD-3) neuralgia nerwu trójdzielnego może występować w formie klasycznej -około 75% przypadków (demielinizacja nerwu trójdzielnego spowodowana jest występowaniem konfliktu naczyniowo-nerwowego, czyli przewlekłym pulsującym uciskiem nerwu przez przebiegające w pobliżu naczynie krwionośne, tętnicę górną móżdżku), wtórnej(demielinizacja korzenia czuciowego spowodowana jest inną przyczyną niż konflikt naczyniowo-nerwowy np. stwardnieniem rozsianym) lub idiopatycznej (podłoże choroby nie jest znane).
Częstość występowania neuralgii nerwu trójdzielnego w Europie szacuje się na około 4-20 zachorowań/rok/ 100 000 mieszkańców. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni (60% versus 40 %). Najczęściej objawy pojawiają się między 50. a 60. rokiem życia.
DiagnozaDo postawienia diagnozy konieczna jest konsultacja neurologiczna i przy braku przeciwwskazań wykonanie rezonansu magnetycznego mózgowia (preferencyjnie badanie z sekwencjami 3D-T1 natywne i z kontrastem, FLAIR, DWI, T2*, 3D-TOF-MR oraz z sekwencjami dedykowanymi ocenie nerwów i pnia mózgu (T2 TSE, CISS,FIESTA-C bFFE lub DRIVE)). W przypadku przeciwwskazań do wykonanie rezonansu magnetycznego zaleca się badanie tomografii komputerowej z kontrastem.
LeczenieMetody leczenia zależą od przyczyny neuralgii nerwu trójdzielnego i przede wszystkim jest to leczenie farmakologiczne np. karbamazepiną. Inne metody leczenia stosowane są u pacjentów w przypadku neuralgii opornej na leczenie farmakologicznej lub braku dostatecznej poprawy po leczeniu farmakologicznym. Do tych metod należą metody ablacyje: radiochirurgia przy pomocy radioterapii robotowej (Cyber Knife, Gamma Knife); przezskórne zabiegi na zwoju Gassera (gliceroliza, termokoagulacja, balonizacja) orazdekompresja mikrowaskularna metodą Jannetta (MVD)- najbardziej efektywna metoda leczenia w klasycznej postaci neuralgii nerwu trójdzielnego.
Zaletą radiochirurgii w porównaniu do innych ww. metod jest to, iż jest to procedura nieinwazyjna, nie wymagająca znieczulenia i hospitalizacji. Czas potrzebny na podanie zaplanowanej dawki radioterapii wynosi około 40 minut. Z uwagi na nieinwazyjny charakter tej metody leczenia można ją przeprowadzić u pacjentów starszych lub z chorobami współistniejącymi. Powikłania po radioterapii dotyczą głównie zaburzeń czucia i jest ich mniej niż w metodach inwazyjnych. Do powikłań metod inwazyjnych należą między innymi: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, krwawienie, udar móżdżku lub pnia mózgu, zaburzenia czucia, zaburzenia słuchu, zgon.
Odpowiedź na leczenie w postaci zmniejszenia dolegliwości bólowych po radiochirurgii obserwuje się u około 80-90% pacjentów. Poprawa zaczyna być odczuwalna po koło 4 tygodniach od radioterapii.
Nawroty dolegliwości bólowych mogą pojawić się po każdym z wyżej wymienionych sposobów leczenia, przy czym po radiochirurgii występują częściej niż po MVD (około 50 % pacjentów ma nawrót dolegliwości w ciągu 10 lat po radiochirurgii).
W przypadku nawrotu dolegliwości po radiochirurgii można w wybranych przypadkach przeprowadzić powtórne napromienianie.
W naszym Centrum celem kwalifikacji do radiochirurgii neuralgii nerwu trójdzielnego wymagane jest skierowanie od neurologa lub neurochirurga. Na wizytę należy zabrać dokumentację medyczną, listę pobieranych leków oraz badanie rezonansu magnetycznego mózgowia (płyta CD i opis).
BibliografiaWątroba jest miejscem, gdzie często pojawiają się przerzuty odległe z nowotworów układu pokarmowego (takim jak jelito grube, żołądek czy trzustka). Oprócz tego, przerzuty mogą pochodzić także z nowotworów spoza układu pokarmowego (jak rak piersi, płuca, jajnika, czerniak, mięsaki). W przypadku przerzutów do wątroby operacja jest metodą z wyboru, jednak w wielu przypadkach nie jest możliwa do wykonania. Konwencjonalna teleradioterapia ma pewne ograniczenia ze względu na wrażliwość na promieniowanie zdrowej tkanki wątroby i ruchomość oddechową wątroby. Dzięki śledzeniu oddechu, radioterapia przy użyciu CyberKnife może stanowić dobrą alternatywą leczenia. Dzięki zrobotyzowanej radioterapii możliwe jest bardzo precyzyjne - guz jest niszczony dzięki wysokiej dawce promieniowania. Okoliczne zdrowe tkanki są odpowiednio chronione. Dla pacjentów metoda zrobotyzowanej radioterapii jest wygodna, ponieważ jest bezbolesna i można ją przeprowadzić ambulatoryjnie.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. Duis aute irure dolor in reprehenderit in voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur. Excepteur sint occaecat cupidatat non proident, sunt in culpa qui officia deserunt mollit anim id est laborum.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. Duis aute irure dolor in reprehenderit in voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur. Excepteur sint occaecat cupidatat non proident, sunt in culpa qui officia deserunt mollit anim id est laborum.
